MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALLA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA RELATIVA ALL’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA TECNICA E MANUTENZIONE PER LE APPARECCHIATURE RADIOLOGICHE IN DOTAZIONE ALLA FONDAZIONE CNAO - PRODUTTORE sIEMENS HEALTHCARE S.R.L.
Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il _______________ residente in ________________________ via _______________ in qualità di (carica sociale)______________________________________della società _________________________________________________con sede legale in ________________________________________ sede operativa _________________ n. telefono _________ indirizzi mail: __________ indirizzo PEC _________________n. fax _____ Codice fiscale/Partita Iva_____________
(in caso di Raggruppamento Temporaneo, Consorzio, Aggregazione, GEIE, eventualmente NON ANCORA COSTITUITI):
Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il _______________ residente in ________________________ via _______________ in qualità di (carica sociale)______________________________________della società _________________________________________________con sede legale in ________________________________________ sede operativa _________________ n. telefono _________ indirizzi mail: __________ indirizzo PEC _________________n. fax _____ Codice fiscale/Partita Iva_____________
Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il _______________ residente in ________________________ via _______________ in qualità di (carica sociale)______________________________________della società _________________________________________________con sede legale in ________________________________________ sede operativa _________________ n. telefono _________ indirizzi mail: __________ indirizzo PEC _________________n. fax _____ Codice fiscale/Partita Iva_____________
Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il _______________ residente in ________________________ via _______________ in qualità di (carica sociale)______________________________________della società _________________________________________________con sede legale in ________________________________________ sede operativa _________________ n. telefono _________ indirizzi mail: __________ indirizzo PEC _________________n. fax _____ Codice fiscale/Partita Iva_____________
(Avvertenza: si raccomanda di barrare i punti che non sono di interesse, al fine di far emergere con chiarezza le sole parti pertinenti alla propria condizione)
MANIFESTA/MANIFESTANO
interesse a partecipare alla procedura negoziata per il servizio in oggetto ai sensi dell’art. 63 del D. Lgs. 50/2016 in combinato disposto con l’art.1 comma 2 lett. b Legge n. 120 11 Settembre 2020. 
1)	 [ ] come singola società 
Denominazione società – sede legale	Dati del legale rappresentante (nome- cognome – data di nascita – residenza codice fiscale)	
		
2)	 [ ] come Raggruppamento temporaneo, Consorzio, Aggregazione GEIE, già costituito e dichiarano che la composizione è la seguente: 
	Denominazione società
Sede legale	Dati del legale rappresentante (nome- cognome – data di nascita – residenza codice fiscale)	
1. Capogruppo			
2. Mandante 			
3. Mandante 			
4. Mandante			
3)	 [ ] come Raggruppamento temporaneo, Consorzio, Aggregazione, GEIE non ancora costituito e dichiarano che la composizione sarà la seguente:
	Denominazione società
Sede legale	Dati del legale rappresentante (nome- cognome – data di nascita – residenza codice fiscale)	
1. Capogruppo			
2. Mandante 			
3. Mandante 			
4. Mandante			
INDICA/INDICANO
quale domicilio eletto per le comunicazioni, l’indirizzo di posta elettronica pec:
_______________________________________________
A TAL FINE DICHIARA/DICHIARANO
consapevole/i delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per chi rilascia false dichiarazioni e/o attestazioni, nonché di quanto previsto dall’art 76 del DPR 445/2000:
di essere in possesso dei requisiti di cui al punto 6 dell’avviso e pertanto:
a)	dei requisiti generali di partecipazione alle gare, come da dichiarazioni allegate;
b)	fatturato specifico per servizi corrispondenti del triennio 2017-2019 pari ad almeno l’importo a base d’asta così come risultante dai relativi bilanci. Tale richiesta trova motivazione in relazione alla specificità delle prestazioni oggetto della presente procedura di gara. In particolare, assume fondamentale importanza la possibilità di selezionare profili aziendali dotati di capacità economico-finanziaria proporzionata al valore complessivo posto a base di gara tale da garantirne la capacità produttiva, nonché le capacità tecniche per assicurare un adeguato livello qualitativo dei servizi espletati;
c)	erogazione nel triennio 2017-2019 di almeno un servizio analogo a quello oggetto del presente appalto per almeno una azienda sanitaria pubblica o privata, e di seguito indicate:
Committente	Oggetto del servizio	Importo	Data conclusione del servizio	Assenza contenziosi e/o risoluzioni contrattuali	Eseguito direttamente o in qualità di componente ATI e/o subappaltatore:	

						

						

						
						
d)	dimostrare comprovata esperienza tecnica e qualifica professionale del personale (certificazione rilasciata dal produttore che attesti la formazione e l’aggiornamento) per operare sulle apparecchiature oggetto del presente servizio, al fine di garantire la massima affidabilità ed il mantenimento dei requisiti essenziali per quanto attiene le caratteristiche di sicurezza e di prestazione (secondo la direttiva CEE 93/42 e s.m.i);
e)	essere conforme per gli aspetti di radioprotezione al D.Lgs 101/20. È necessario che il personale che opererà presso il CNAO sia in possesso della documentazione necessaria ad accedere a zone classificate (idoneità, formazione e classificazione) ai sensi del D.Lgs 101/20;
f)	di non avvalersi di piani di emersione, ai sensi della Legge n. 383 del 18 ottobre 2001;
g)	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori;
h)	che il personale dell’impresa è coperto da adeguata polizza assicurativa RCT/O;
i)	di impegnarsi a rispettare le norme in tema di costo del lavoro e le norme del contratto collettivo nazionale del personale che dovrà svolgere il servizio oggetto di gara;
j)	di impegnarsi a comunicare alla Scrivente ogni eventuale modificazione rispetto alle requisiti generali di partecipazione alle gare ai sensi dell’art. 80 del D. Lgs. 50/2016. 

Data                                                                                                        Firma e Timbro

Si allegano:
1.	copia del documento di identità del sottoscrittore della domanda (legale rappresentante o suo delegato) in corso di validità.
2.	copia conforme all’originale del certificato di iscrizione al Registro Imprese della C.C.I.A.A. da cui risulti l'attività svolta dall'impresa e che la stessa non si trovi in stato di fallimento, liquidazione coatta o concordato preventivo. In alternativa, è possibile allegare autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000.
3.	le dichiarazioni di cui ai modelli allegati 

N.B.: La presente manifestazione di interesse deve essere firmata digitalmente dal legale rappresentante del concorrente o da un suo procuratore.
In caso di  RTI, GEIE, consorzi ordinari costituiti, la manifestazione di interesse deve essere siglata in ogni pagina e sottoscritta dal legale rappresentante (o da procuratore) dell'impresa mandataria, del consorzio ordinario o GEIE.
In caso  di RTI, GEIE o consorzi ordinari non ancora costituiti, la manifestazione di interesse deve essere siglata in ogni pagina e sottoscritta dai legali rappresentanti (o da procuratori) di tutte le imprese facenti parte del costituendo raggruppamento consorzio o GEIE.
In caso di consorzi di cui all'articolo 45, comma 2, del D. Lgs 50/2016, la manifestazione di interesse deve essere siglata in ogni pagina e sottoscritta dal legale rappresentante del consorzio o da un procuratore del legale rappresentante. 
In caso di firma del procuratore va trasmessa la relativa procura in originale o copia autentica.